|
一氧化碳中毒及其迟发脑病的临床诊断及机理的研究
海军总医院高压氧科*
徐光年 房广才 潘晓雯 丁建章 孟 娟
何凤生 秦 洁
刘细保 张寿林 陈曙阳 扬 师
摘要
急性一氧化碳中毒在我国仍为危害严重的、常见的一种职业病。国内外对本病的实验性诊断研究甚少，特别对危害最重的一氧化碳中毒迟发脑病缺乏系统的观察研究。在预测发病、判断预后及治疗方面尚存在较大困难。本文对大量急性一氧化碳中毒及其迟发脑病患者的大脑诱发电位、颅脑CT动态观察、心电图及微循环的变化、血液及胞脊液的变化和免疫指标等进行了研究。同时，应用严格的诊断标准和分析流行病学方法找出发生迟发脑病的主要危险因素，并在此基础上建立了预测发病概率的Logistil回归方程。
关键词 一氧化碳中毒 迟发脑病诱发电位
断层摄影术，X线计算机 2/3/一环核苷酸磷酸=醋酶
在我国一氧化碳（CO）不仅是工业生产中严重损害工人健康的主要毒物之一，同时也是严重威胁城乡居民生命安全的极为可怕的毒气。因此，深入研究CO中毒及其并发症和迟发脑病的发病机理，提出积极有效的防治措施是工业卫生和劳动保护以及人民保健事业中一个十分重要的课题[1，2，3，4]。
本文是根据海军总医院高压氧科目1986年9月至1990年3月期间经治的1521例（年均424例）急性CO中毒和CO中毒迟发脑病患者的临床资料，对该病的诊断、预后以及发病机理进行临床分析研究结果的报告。
临床资料
本级1521例患者以急性CO中毒就诊的有1332例（占87.57％），以CO中毒迟发脑病就诊的有189例（占12.43％）。急性CO中毒患者中有259例（占几．44％）收住院治疗。就诊时诊断为中、重度中毒的患者有238例（诊断标准以部颁《职业性急性CO中毒诊断标准及处理原则（GB8781－88）》为依据）均收住院治疗，占CO中毒住院患者的91.89％。住院患者完全治愈176例（治愈率66.41％），好转28例，总的治愈好转率为76.98％。门诊治疗病人均为轻度中毒患者均获治愈。住院及门诊病人的总治愈好转率为96.99％。住院死亡13人；均为重度中伴有严重并发症患者，住院死亡率为4.91％。在我院就诊并经高压氧治疗的全部急性CO中毒患者的死亡率为0.97％、在急性CO中毒住院患者中有27例发生迟发脑病，其发生率为10.42％，如以急性CO中毒患者总数计算其发生率为2.03％。
诊断与预后
临床上急性CO中毒的诊断并不困难。一般都有明确的CO接触史。其典型的临床症状表现为头晕、头痛、恶心呕吐、心慌、晕厥、昏迷、大小便失禁等。比较困难的问题是对于中毒引起的大脑损害程度的估计，急救治疗效果的评价以及对临床转归的预测等。本课题为深入研究这些问题而对临床收治的急性CO中毒及其迟发脑病患者的各项临床检查、治疗经过、发病机理以及预后随诊等进行了随机分组研究。检查项目有大脑诱发电位、胞CT、脑电图、心电图、甲皱微循环、脑脊液免疫生化等，并用分析流行病学方法对迟发脑病的发病危险因素进行了研究，结果分述如下。
一、大脑诱发电位的研究
本文对229例急性CO中毒及迟发脑病患者分别进行了大脑体感诱发电位（SEP）85例，视觉诱发电位（VEP）84例，脑干听觉诱发电位（BAEP）60例[8]检查，并于42例同时进行了正中神经体感诱发电位（mSEP）和胫后神经体感诱发电位（tSEP）的动态观察和比较研究，以及对54例急性
C0中毒昏迷患者联合应用SEP和BAEP检查的临床价值进行了探讨[9]。结果发现SEP中长潜时成分异常率在急性CO中毒病例中高达81.8％，迟发脑病患者中高达77．8％。
V E P检查异常的阳性率亦超过50％，并显示出P 100峰潜时大于150ms者预后均不良。上述异常现象如持续存在则患者的预后严重。如在假愈期中由正常转为异常则预示患者将发生迟发脑病，特别是在急性CO中毒3周内联合应用SEP和VEP进行动态观察，其预测迟发脑病的敏感度更高。在联合应用
SEP和BAEP对昏迷患者进行动态观察时发现，SEP的N32与BAEP均正常的患者在36小时内均可恢复意识，而BAEP和N32异常者其昏迷持续时间分别平均为106.9小时和36.4小时，提示BAEP和SEP的N32的变化可辅助临床判断病情和预后。三种大脑诱发电位检查皆无创伤性，可重复检查。联合应用对急性CO中毒及其迟发脑病进行分级诊断、判断病情预后及确定病变部位，具有较高的临床价值。
二、脑电图和脑CT的比较研究
脑电图（EEG）和脑CT是CO中毒临床诊断和观察疗效过程中常用的检查项目，但其临床意义如何尚需进行深入的探讨。本文对165例急性CO中毒及其迟发脑病患者的EEG进行了动态观察。提出急性CO中毒患者的EEG可分为五组。I组各异联均以广泛δ波为基本节律，临床病情危重，并发症多，预后差，迟发脑病发病率可高达28.57％；II组各导联均以θ波为基本节律，临床症状较重，昏迷时间较长，并发症较多、迟发脑病发病率为14.81％；III组为弥漫性慢波增多，虽然各导联均以α波为基本节律，但仍有δ波和θ波出现，临床上虽有昏迷和迟发脑病出现（发病率11.11％），但临床症状较前二组明显为轻；IV组以α波为基本节律，仅前头部导联可见散在θ波，为轻度不正常EEG,临床症状轻，预后佳；V组为正常EEG，虽然临床诊断有80.0％为重度中毒，但迟发脑病发病率低；VI、V两组总的发病率仅为4.4％、故上述EEG的分类诊断对急性CO中毒的预后估计是有实际意义的。
在对10O例急性重度CO中毒患者脑CT改变的分析中发现，在未出现迟发脑病的A组68例中脑CT异常者28例（占41.2％），而出现迟发脑病的B组32例中有28例脑CT异常（占87.5％），且多为昏迷时间超过48小时者。两组CT异常都主要表现为双侧大脑皮层下白质及苍白球或内囊大致对称的密度减低后，后期则出现脑室扩大或脑沟增宽，这与病理发现大脑白质髓鞘脱失，苍白球软化及后期出现的脑萎缩相符。脑CT检查对CO中毒脑部病变的准确定位诊断及判断病情预后是有很高的临床价值的。通过动态观察，在A组中有22例于中毒后7天内检查CT，仅有4例显示脑水肿，余均正常，而对发病15天后仍有意识障碍的25例CT检查发现19例（占76.0％）显示异常。
B组出现脑病症状后7天内检查CT的5例皆未见异常。15天后检查的17例中有16例（占93.5％）出现CT异常，可见脑CT改变比临床症状出现得晚。因此，对重度急性CO中毒及迟发脑病进行CT检查的最佳时间应为脑病症状与体征出现15天之后。
脑CT与EEG相比较，后者在中毒早期即出现异常，且与临床症状表现有非常密切的平行关系。如按本文对EEG的改变进行分类，则在发病早期便可对病情转归做出预测。EEG检查有操作简便、易于普及、费用低廉等优点。脑CT虽是脑病变定位诊断的先进方法，但它与临床症状表现不相平行，在异常出现时间上要晚15天，且操作复杂，检查费用昂贵，不宜普遍进行检查。目前EEG和脑CT、大脑诱发电位等检查相结合，可以互补不足；对急性CO中毒及其迟发脑病的诊断和疗效以及预后的判定有很大的实用价值。
三、心电图与微循环的研究
本文对190例急性CO中毒患者均于入院后第一天行ECG检查，结果有60例（占31.8％）中、重度中毒患者出现异常，其中除4例有高血压、心脏病史外，既往均无心脏病史。EEG异常改变最多的是
ST－T改变（占65.8％），其次为异常U波、肺型P波，异常Q波，Q－T间期延长以及心律失常等异常改变。这组患者中50％以上伴有LDH、CPK、GOT的异常升高，表明主要是心肌受损。在对27例急性CO中毒患者甲级微循环的观察中发现，急性期的中、重度患者中
87.5％（P＜O.01）有渗出。流速及流态异常率为100％（P＜O.O1）。
对迟发脑病发病机理的研究
既往研究曾发现部分重度急性CO中毒患者和迟发脑病患者的脑中出现白质的病理改变。急性期的白质损害为大片的坏死灶，同时累及髓鞘。迟发脑病患者的白质损害则主要是广泛的髓鞘脱失，而轴索及血管等其他组织相对完好。本课题首次采用测定病人脑脊液（CS
F）中髓鞘分解产物一2/3/一环核苷酸3/一磷酸二酯酶（CNP）的活性以观察急性CO中毒及其迟发脑病患者脑内髓鞘的损伤情况，并通过现察病人中枢神经系统24小时ZgG合成率的变化为髓鞘脱失发病机制的研究提供线索。本文检测了11例急性CO中毒及4例迟发脑病患者CSF中的CNP和24小时ZgG合成率。结果发现病人组CNP活性平均为103.5±46.3（NADPH
nm／h／mg蛋白），对照组为20.5土11.0（NADPHnm／h／mg蛋白），两组有非常显著性差异（P＜0.01）。病人组ZgG合成率及ZgG指数均显著高于对照组，阳性比分别为9／10和8／10，而对照组只有2／7和1／7，提示病人组中枢神经系统24小时ZgG的合成率高于对照组。这一结果说明急性CO中毒及其迟发脑病患者中枢神经系统存在脱髓鞘病变。
CO中毒迟发脑病发病危险因素的研究
部分急性CO中毒患者在急性期的意识障碍消失后，经过2－60天的“假愈期”而突然出现一系列的精神神经障碍，称为急性CO中毒迟发脑病。患者主要表现为痴呆、锥体外系及锥体系损害等症状，且病程长，病情重，其发病机理迄今尚未阐明。尤其在临床上难以预测及预防。本文采用规范的流行病学调查方法，严格的诊断标准及适当的统计学方法，通过对临床确诊为急性CO中毒207例住院患者97项指标的观察及病后3个月的随访，将调查结果经单因素分析及多因素Logisnc回归分析研究。结果表明，急性CO中毒患者年龄超过40岁、职业以脑力劳动为主、既往有高血压病史，急性期昏迷2—3天，清醒后头昏、乏力持续时间较长及恢复期有精神刺激等6种因素为迟发脑病的危险因素。井建立了Logisnc回归模型，以估计个体发生迟发脑病的预测概率。其回归方程为
In(P/1-P)=-7.524497+0.07418x1+1.84862x2+2.55855x3+1.56596x4+0.134991x5+1.70034x6
式中，P=迟发脑病发病预测概率；X1=年龄；X2=既往高血压病史，1一有，2一无；X3=昏迷持续
2—3天，1—是、0一不是；X4=职业特点，l一脑力劳动为主、D一体力劳动为主；X5=清醒后头晕持续时间（天）；X6精神刺激，1一有，D一无。
参考文献
1． 何凤生，一氧化碳中毒研究动态。工业卫生与职业病杂志1984；10（5）：257
2． Slephen R, et al. Carbon monoxide
poisoning:a review epidemzolohy, pathophysiology, clinical
fidings, and treatment options including hyperbaric oxygen
therapy. Clinical Toxicology 1989;27(5):141-156
3． 全国职业病防治中心职业病报告组，1986年-1988年我国职业病发病情况。中国工业医学杂志1989；2（3）：4-6。
4． 王自齐，化工系统四十年急性职业中毒死亡分析。中国工业医学杂志；2（3）：1-3
|
