高压氧治疗脑脂肪栓塞的体会
中国第一汽车制造厂职工医院高压氧科* 王晓毅 金爱瞬 刘竹跃
长春市中心医院外科
姜福明
提要 本文总结了11例骨折后脑脂肪栓塞经高压氧治疗总有效率达82％，分析了疗效与疗程，疗效与发病时间和接受高压氧治疗间隔长短的关系。讨论了发病机理以及治疗机制。
关键词 脂肪栓塞 高压氧
临床资料
本组病例女2人，男9人，最大年龄73岁。最小年龄20岁，平均38岁。从发病到接受高压氧治疗时间最长达84小时，最短达7小时，平均42小时。10例为下肢骨折，l例为复合伤（骨盆骨折、下颌骨骨折）。临床明确诊断后，按照GURD分类法：5例属暴发型，4例属典型型，2例普通型。全部病人都有程度不同的昏迷，偏瘫，失语。5人头颅“CT”有广泛点状低密区，7人胸片有“风雪”样改变，4人尿中检出脂肪滴。
治疗方法和结果
将病人开始分别置于密闭的多人加压舱内，用净化压缩空气加压，戴活瓣式面罩吸纯氧。治疗方案为：200KPa“40′×2 +10min，即在200KPa的大气压力下，吸氧40分钟两次，中间休息10分钟，然后减压出舱，待以后病情稳定转入单人纯氧舱巩固治疗。方案为：纯氧加压至200KPa后稳压一小时，减压出舱，每日一次。全部病人治疗2－27次，一般2－8次。
疗效判定：治愈：神志完全恢复，可以流利回答问题，肌力达4级以上。
有效：神志恢复，反应稍迟钝，肌力达2—3级。
无效：状体征无改善。
治疗结果：11例治疗效果为：6例痊愈，3例好转，2例无效，总有效率为82％。
讨论
从理论上说：肺是个大过滤器，外伤后产生的大量脂肪颗粒不能通过毛细血管进入肺静脉。但事实上病人尿里有脂肪颗粒，CT出现广泛点状低密区，说明肺毛细血管对脑的屏障作用不是不可改变的。这可能是因为脂肪滴在血管内的压力下或其它作用使它体积缩小到足以通过毛细血管的程度。在11例患者中只有2例出现皮肤粘膜紫绀。脂肪栓塞实际是一种全身各个脏器受累的综合性疾病，由于人们对它的了解不多，往往误诊肺炎或肾挫伤，只有脑部症状出现以后，才被人们重视，并作认真检查。为此我们把以脑部症状为主的疾病明确称之为“脑脂肪栓塞”。这样对于人们认识和治疗本病是有利的。
有人认为，病人出现的神经系统症状是由于肺栓塞，肺换气不好，脑缺氧所致，事实上，本组仅有两例出现紫绀。我们认为，脑血管栓塞造成局部缺血，中性脂肪在酶的作用下，分解出具有毒性的游离脂肪酸，使栓塞区充血、水肿，血小板对栓子的吸附使在管活性物质释放加重以上病理过程，从而出现脑软化，脑功能障碍。
本病的治疗以往一直没有一个十分有效的方法。近年来，随着高压氧医学的发展，高压氧设备的普及，以及人们对本病的发病机理的了解，发现高压氧是治疗本病的一种有效办法。高压氧能极大提高血氧含量和张力，使血中氧与组织中氧梯度增加，扩大氧的弥散半径和范围达到3—4倍。据测试在3个ATA下吸氧可使血氧含量较常压下吸氧增加 17倍。同时在高压氧的环境下对胶原纤维和成纤维细胞的增殖有良好的促进作用。这样可以加速毛细血管的再生。由于阻断了组织缺氧所导致的恶性循环，使脑功能得以恢复。
无论外伤以后还是骨科术后病人出现中枢神经系统症状，尽管早期CT和肺部平片以及化验设有阳性改变也要想到本病的可能，在严密观察和综合治疗下积极接受高压氧的治疗。
在治疗中密切注意肺部变化，因为这类病人往往伴有肺功能不全，在加压中有出现窒息的可能。本组病人中有两例在舱内治疗中多次出现窒息，经气管切开后，才得以继续治疗。我们主张对呼吸道分泌物较多的病人，应作预防性气管切开。
实践证明疗效与发病时间的长短是密切相关的。病程超长脑细胞缺氧变性坏死越重越不容易形成可逆性反应。本组一例病人在发病后84小时才接受高压氧治疗，虽经27次治疗仍毫无效果，9例有效病人全是在42小时内接受高压氧治疗，70％病人在3—4次治疗后神志转清。
对于本病用高压氧治疗的同时还应该使用激素，神经营养药以及大量抗菌素，这样对疾病的恢复是有好处的。
参考文献
1．严重骨折并发脂肪栓塞死亡13例报告．中华外伤杂志，1993，9：954．
2．脂肪栓塞综合症．发病机理和诊断指标北京医学，1990，6（3）：4－7．
3．脂肪栓塞综合症．骨与关节损伤杂志，1990，5：75．
4．中国人民解放军四0一医院：高压氧医学．1987．
5．全国第四届国际学术讨论论文汇编．
* 邮政编码130011
