高压氧与创伤和烧伤

创伤

【定义】机体受机械致病因子的作用而引起的组织结构和功能受到的损伤称创伤，战争中受到的创伤称战伤。

    【分类】

1．闭合性创伤：表面皮肤完整无破损。

（l）挫伤受钝器撞击致皮下或深部组织的损伤，使皮肤青紫、肿胀、疼痛、皮下出血、压痛，严重者可有深部的血肿和脏器损伤。

    （2）扭伤在自身体力作用下（摔伤）或外界因素的影响下，使关节附近韧带、关节囊及肌胜断裂，局部皮肤淤斑，压疼，肿胀，关节功能障碍。

    （3）挤压伤人体某局部受重物挤压或自身重力（CO中毒）压迫所致损伤，使组织破坏，出血，坏死严重者可出现挤压综合症。

（4）爆震伤强烈爆炸、高气压冲击波气浪所产生的损伤，严重时可引起肺、耳鼓膜、胃肠破裂。

2．开放性创伤：表面皮肤破裂，易发生感染。

（1）擦伤  皮肤受到粗糙物擦过致皮肤表面损伤，受伤处皮肤有擦痕。小出血点和组织渗出。

    （2）刺伤  为尖锐物刺入体内所致损伤，伤口小而深可伤及深部脏器，并可引起深部组织感染，如：破伤风，气性坏疽。

    （3）切割伤  由利刃、玻璃所引起损伤，组织损伤较重也易发生严重感染。

    （4）撕脱伤  高速旋转的机轮或马达皮带将大片头皮、皮肤或肌肉组织撕脱，也易致感染。

（5）火器伤  子弹、弹片所致损伤。

【创伤的损害和修复】

1．损害

（1）创伤性炎症  组织受伤后，局部有血肿、血凝块和各种细胞等，其周围组织发生炎症反应，组织细胞释放出组织胺、5一羟色胺、前列腺素（PG）、血栓素（TX）。白三烯（LT）、白介素（IL）、血小板活化因子、氧自由基、各种蛋白酶等，聚积的细胞和各种介质有利于创面炎症的修复，但炎症反应过强或炎症反应受到抑制，会延迟愈合时间。

（2）全身性反应

1）休克  严重创伤可诱发休克。

    2）代谢紊乱  尿少、精神疲乏、食欲差。

3）肾功能衰竭  少尿、无尿、呕吐、肌肉酸痛、酸中毒、高血钾、尿毒症甚至死亡（挤压综合症）体温增高38℃以上。

（3）局部反应伤口疼痛、淤斑、肿胀、功能障碍、皮温增高、伤口流血、大量分泌物、发生气性坏疽可有恶臭味。

2．创伤的修复  分三个阶段

（l）纤维蛋白充填  伤口先由血凝块短时充填止血，继而创伤炎症发生，血浆内纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成纤维蛋白，充填在血块和组织间内，加固止血并牢固封闭伤口，防止异物和细菌侵入。

    （2）细胞增生  创伤不久周边组织就有新生的细胞长出，一般皮肤割伤约6h后，成纤维细胞开始分裂增殖，24—48h血管内皮细胞开始增殖，毛细血管向创口延伸，成纤维细胞具有合成并分泌胶原蛋白功能，在伤口愈合过程中起连接和支架作用。

    （3）组织塑形  经过修复过程，所形成的纤维组织（疤痕）、骨痂等大多数不符合生理功能需要，疤痕组织，胶原纤维过多，过硬，影响肢体功能，但经过肢体逐渐活动，疤痕组织内胶原纤维可被部分吸收，使疤痕变软，也可保持一定张力强度，组织塑形过程主要靠巨噬细胞、各种介质、酶所完成。

    3．不利于创伤修复的因素

    凡能抑制创伤炎症，抑制或破坏细胞生长和基质沉积等因素，都会阻碍创伤的修复，延长伤口愈合时间。

    （l）感染

    （2）缺血缺氧：创伤并发休克，伤口包扎过紧，伤前有脉管炎、静脉炎，创伤时对局部血管损伤过重，均会使局部缺血、缺氧，影响伤口愈合，以下几种情况可加重缺血缺氧：l）创伤或失血性休克，血容量减少，组织灌流量减少；2）创伤范围过大，复合伤，多发骨拆；3）有较大血管断裂、栓塞、挤压；4）断肢再植大血管虽吻合，但血管功能失常以及大量小血管、淋巴管有断裂；5）组织离断面积过大，相连组织太少，如大面积剥脱伤、碾搓伤场）合并脉管炎、静脉炎、雷诺病、动脉粥样硬化。

    （3）异物存留

    （4）局部制动不够：局部应稳定，伤口经常开合影响愈合。

    （5）全身因素：1）营养不良，低蛋白血症、维生素缺乏；2）代谢性疾病及免疫机能低下疾病：糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病。艾滋病等；3）服用激素，消炎痛、细胞毒药物，放射治疗均可使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。

    4．创伤愈合类型

    （1）I期愈合（原发愈合）组织修复以本身细胞为主，内皮细胞修复血管，上皮细胞修复皮肤。粘膜，成骨细胞修复骨骼，修复处仅有少量纤维组织，不形成疤痕。

（2）Ⅱ期愈合（疤痕愈合）组织修复以纤维组织为主，形成疤痕，对功能影响较大，甚至造成畸形、管道狭窄或骨不连结等。

【高压氧治疗机理】

    l．伤口氧分压低，高压氧可增加伤口氧分压有人做动物实验，在常压下（吸空气），动物皮下组织氧分压为5.7kPa（43mmHg），肌肉组织氧分压4.7kPa（35mmHg），当创伤后伤口组织氧分压很快下降，第3日伤口死腔内氧分历可降至0.67kPa（5mmHg）以下，当血容量低于50％时，皮下及肌肉的氧分压也下降至0.67kPa（5mmHg）以下，所以受伤后在0.3MPa压力下吸纯氧可使皮瓣组织氧分压达到79.8kPa（600mrnHg）

    2．促进成纤维细胞增生，胶原蛋白释放有利于组织的恢复。

    3．促进血管再生，改善微循环障碍，增加血流。

    4．高压氧治疗可使受损的扩张血管收缩，减轻血管渗出，减轻组织肿胀，减轻肿胀组织对局部血循环的压迫（石膏压迫）。

5高压氧与抗生素有协同作用，增加疗效。

【高压氧适应症】

    1．大面积创伤，复合性创伤，多发骨折，严重粉碎性骨折。

    2．离断组织面积大与自身相连部分较小。

    3．皮肤撕脱伤经缝合后。

    4．伤口污染、经清创处理，有严重感染发生的可能（气性坏疽、破伤风）。

    5．断手再植术后，肢端循环可能或已发生障碍。

    6．植皮、皮瓣发生供血不良。

    7．伴有脉管炎、静脉炎者。

    8．创伤后长期卧床发生大面积褥疮。

    9．闭合性骨折、石膏固定过紧，造成软组织肿胀、水泡、皮肤破溃。

    10．预防感染，消除水肿、缓解疼痛、加速伤口及骨折端愈合的预防性措施。