烧伤

【定义】

指由火焰、热水、蒸气、烧红的金属物、电流、激光、射线、酸碱等对皮肤、皮下组织、肌肉及骨骼引起的损伤。临床所指烧伤都是由高温所致，而由电流、激光、射线、酸碱等引起的烧伤分别称为电击伤、放射病、化学烧伤。

【病理生理改变】

1．局部改变烧伤早期由于烧伤局部及周围组织。毛细血管发生充血、扩张和血栓形成，渗透性增加，大量液体和血浆成分渗人组织间隙，致使烧伤局部组织肿胀、强热力和火焰可使皮肤甚至深层组织、肌肉烧焦（碳化）。

2．全身反应由于烧伤区域组织细胞破坏，血小板聚集裂解释放出炎性介质，由于炎症反应和疼痛刺激，全身血液浓缩，有效循环血容量减少，引起儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释放增加，周身表现为：

（l）血容量减少：烧伤后24—48h血浆大量丢失，创面大量水分蒸发，加速水分丢失，加重脱水，严重者可发生休克。

（2）在无氧代谢情况下，能量供应减少，分解代谢加强，“钠泵”失去功能，钾钠离子在细胞膜内外的移动失去平衡，使组织水肿加重，电解质代谢和酸碱平衡发生紊乱。

（3）免疫功能低下，机体抵抗力下降。

3．并发症

（l）休克：早期常并发低血容量休克；继发感染会出现脓毒性休克；严重烧伤可因起强热刺激及剧病而发生创伤性休克。

（2）由于烧伤损坏皮肤的完整性，皮肤失去防御细菌侵入的屏障，因此易发生烧伤创面、肺、泌尿系统的感染，严重感染可致败血症和脓毒性败血症，重者可发生休克。

（3）呼吸系统：可因呼吸道粘膜的烧伤而发生肺水肿、肺不张、ARDS、肺梗塞等，导致急性呼吸衰竭。

（4）急性肾功能衰竭、胃十二指肠应激性溃疡、脑水肿、肝坏死及心功能衰渴。

【烧伤分度】

主要判断烧伤面积、深度和有无感染。

Ⅰº：损伤表皮，皮肤红肿、疼痛、烧灼感，5－7日后可痊愈，脱屑不留揭痕。

Ⅱº（浅）：损伤表皮和真皮层浅层。血浆渗出积聚在表皮和真皮之间，形成水泡，表皮脱落就显出鲜红的创面，且有渗出浓，因神经末梢受到刺激，所以疼痛较明显，如不感染，约2周可愈，也不留瘢痕。

Ⅱº“（深）：损伤真皮深层，渗液较少，水泡较小，烧伤面较深，皮肤呈苍白色，间有红色斑点，可见网状栓塞血管，易感染，一般3－4周可愈，因修复过程中有肉芽组织形成，易形成瘢痕挛缩。

Ⅲº：损伤皮肤全层，深达皮下组织、肌肉、骨骼、坏死组织形成焦痂，感觉丧失，无痛觉，易感染，很难自愈，经切痴，植皮愈合，Ⅲº烧常常形成瘢痕、挛缩、畸形。

【常规治疗】

l．现场急救脱离热源，尽量保护伤口，减少感染机会，保护呼吸道，吸氧，注意有无复会伤、骨折、气胸，搬动时要小心。

2．创面处理：如有休克，应先纠正休克，再行创面处理。

（1）Ⅰº：保持创面清洁，止疼，徐以烧伤药膏，包扎或暴露。

（2）Ⅱº：清洁创面及健康皮肤，水泡完整用碘伏／洗必泰冲洗，后用空针吸出泡内液体，加压包扎，水泡已破者可剪除表皮，用洗必泰冲洗创面涂以烧伤药膏，创面可暴露也可包扎。

（3）Ⅲº：因真皮完全破坏，伤口很难自愈，且易形成瘢痕，必须在48－72h内行切痴植皮术。

3．全身治疗

（1）抗感染：一般感染多发生在编48一72h或切痂过程中，一旦发生感染，植皮会坏死，因此在清创时应仔细除去附着物，使用广谱以及对厌氧菌有效的抗菌素，创面预后好坏，很大程度取决于有无感染。

（2）抗休克治疗：补充液体和调整水、盐、酸、碱平衡，补充胶体物质。

（3）增强机体免疫治疗：应注射破伤风抗病毒血清、输鲜血、血浆，增加营养，加强护理。

【高压氧治疗】

1．治疗机理

（1）改善毛细血管渗透性、减少渗出：烧伤后毛细血管扩张充血，通透性增强，大量血浆渗出，高压氧下，使全身血管收缩，毛细血管通透性下降，创面的液体渗出和流失减少。

（2）高压氧下创面渗出减少，组织肿胀减轻，血液循环改善，组织缺氧得以纠正，坏死组织减少等均对细菌繁殖不利，高压氧特别对绿脓杆菌有抑制作用，增强抗生素等抗菌药物的作用，预防脓毒血症和败血症的发生。

（3）增加烧伤组织氧分压：烧伤的创面和创伤伤口同样处于低氧状态，尤其是烧伤的创面有许多血管发生栓塞，缺氧明显，如伴有低血容量休克，循环血容量减少，创面缺血，缺氧更为严重，影响伤口修复，进行高压氧治疗可以迅速增加烧伤组织氧分压和创面的氧分压。

（4）经高压氧治疗的创面，毛细血管再生加速和血管再通，组织供血供氧状态得以保证，组织生长活力增强，肉芽组织生长加快，为植皮创造良好条件，提高皮肤移植成活率，一些已发生缺血表现的皮瓣，经高压氧治疗可免于坏死决败。

（5）高压氧可使成纤细胞增殖，胶原蛋白释放，毛细血管新生，肉芽组织增生以及表皮细胞的再生加快，因而使创面愈合期缩短，对减轻摊痕形成和预防瘢痕挛缩有利。

2．治疗适应征和时机

（1）大面积烧伤病人（Ⅱº、Ⅲº），在大量补液和抗休克同时，有条件者应尽早行高压氧治疗。

（2）创面经处理后，仍有很多液体渗出，肿胀严重或创面感染、长时间不愈或出现中毒性休克，在抗休克治疗同时，应行高压氧治疗，加速创面愈合。

（3）头。面、手、骨关节等部位烧伤，为减轻对功能影响，应早行高压氧治疗以促进创面愈合，缩小疾痕形成和减轻瘢痕挛缩。

（4）皮肤缺损区血循环不良、组织生长不健康、创面感染等，不利于皮片或皮瓣移植时，应于术前行高压氧治疗。

（5）创面行植皮后，皮肤生长不良或移植皮瓣出现血循环障碍，如组织苍白、紫、绀红肿、出现水泡等，应及早行高压氧治疗。

（6）皮瓣皮管本身的条件较差，如带有瘢痕组织的皮瓣或皮下脂肪过多等，术后估计成活困难或疑有血循环障碍者，应尽早行高压氧治疗，为成活创造有利条件。

 （7）早期高压氧治疗，争取在处置后412h内进行，对预防感染，促进皮植皮成活，避免皮瓣血循环障碍。

3．治疗方法

（1）氧舱选择 治疗烧伤最好采用单人纯氧舱，优点：①舱体小易消毒，单人使用无交叉感染；②舱内可暴露创面，增加创面氧分压；③减少创面渗出，使创面干燥，减少继发感染。

（2）治疗压力：0.2－0.25MPa。

（3）吸氧时间：①单人纯氧舱采用0.25MPa治疗时间60－70分钟，0.2MPa治疗时间90－100分钟；③多人高压空气舱每次吸氧“分钟，中间休息10分钟。

（4）治疗次数和疗程：1般一日2次，10次为1疗程。但根据病情决定，如皮瓣血运较差，可1日2次，待症状改善后改1日1次，疗程以上皮生长完好或植皮成活为准。

4．注意事项：

（1）使用单人舱治疗的病人，进舱前病情必须稳定，纠正休克，水电解质平衡。采用多人舱时，如有休克、脱水，可由医务人员陪同在舱内继续治疗。

（2）治疗前舱内进行消毒，预防交叉感染，治疗后也应消毒。

（3）病人在舱内采取暴露伤口治疗，注意调节舱内温度和湿度。

（4）进出舱和移动病人应注意保温和防止感染。

                                                                        （曹珊）