5．高压氧在胎儿、新生儿、婴幼儿中的应用
湖南医科大学（410008）
吴钟琪
胎儿、新生儿、婴幼儿是一个特殊的年龄群体，这个群体的许多疾病都直接或间接地与组织缺血、缺氧有关。高压氧疗法在这一群体中的应用日益广泛。近十年来，我国在这方面取得了长足的进展，显示了良好的发展前景。
儿科基础知识
（一）小儿年龄分期
1、胎儿期：卵子与精子结合到小儿出生为胎儿期，共280天（40周）。
2、新生儿期：自小儿出生至出生后28天。
3、婴儿期：出生28天后到满一周岁为婴儿期。
4、幼儿期：满一周岁后至满3周岁为幼儿期。
5、学龄前期：满3周岁到满7周岁。
6、学龄期：7－12（女）或13（男）岁。
7、青春期：12（或13）至17（或18）岁。
（二）新生儿分类，分类法很多，仅简介以下几个概念。
1、足月儿：胎龄37一42周的新生儿。
2、早产儿：胎龄满28周至不满37足周者。
3、过期产儿：胎龄大于42周者。
4、低出生体重儿：初生1小时内体重不足2500g者。凡体重不足1500g者称极低出生体重儿。
（三）小儿体重
1、6个月以内：体重（kg）=出生体重（kg）十月龄×0.7
2、7 ~ 12个月：体重（kg）=（月龄－6）×0.3＋7.2（kg）
3、1 ~ 2岁：体重（kg）=（月龄－12）×0.25＋9（kg）
（四）小儿身长
1、新生儿：50cm
2、1周岁：75cm
3、2周岁：85cm
（五）小儿生理参数
1、呼吸、脉搏次数：见下表。
新生儿、婴幼儿呼吸脉搏次数（次/分）
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年龄段
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呼吸
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脉搏
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新生儿
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40
~ 45
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120
~ 140
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婴儿
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30
~ 40
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110
~ 130
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幼儿
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25
~ 30
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100
~ 120
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2、小儿正常血压推算：（1kPa＝7.5mmHg）
收缩压（mmHg）＝80＋（岁龄×2）
舒张压（mmHg）＝收缩压×2/3
治疗设备
新生儿及婴幼儿高压氧治疗目前采用的舱型很多，各有不同的优缺点。
舱型选择
（－）多人舱
用多人舱治疗，其优点是护理比较方便，必要时还可进行其它治疗。其缺点是较易发生舱内交叉感染。
1、面罩供氧：不能使用活辨式面罩，必须使用开放式面罩供氧。如果同时有多个婴幼儿治疗，易使舱内氧浓度升高。
2、隔离式供氧：通过设备的简单改造，即可在多人舱内保证对婴幼儿开放供氧，又不致增加舱内氧浓度。重庆大坪医院高压氧科有较成熟的经验。
3、氧帐或头帐供氧：可以保证吸入的氧浓度，但帐内的CO2浓度要小心控制。深圳人民医院，广州中山医学院附一院均有使用报道。
（二）单人氧舱 单人氧舱在婴幼儿治疗中被广泛应用。其优点是可以使人体“浸泡”在高压氧中，不仅可以呼吸高压氧，而且可以通过皮肤、粘膜吸收部分氧。缺点是舱位狭窄，体位受限，常需有成年人陪治，护理也比较困难。
（三）婴儿舱 婴儿舱在国外未见报道。国内自八十年代起，先后在宁波氧舱厂、武汉701所、贵州风雷军械厂等地试制、生产。目前国内各地在用的婴儿氧舱约700余台。婴儿舱主体由有机玻璃制成，便于观察、监护。舱体轻巧，结构简单，操作易学，不少使用单位把它直接设在新生儿或儿科科室，便于治疗。同样它也有“浸泡”的优点，保证吸高压氧的有效性。但是婴儿氧舱也有一些缺点。首先是舱体狭小，不能陪治，护理困难。为了保证治疗顺利进行，有时不得不给患儿使用镇静剂。此外，该类舱均无空调装置，在夏季和冬季带来治疗不便，其解决办法是在治疗室内进行空调。婴儿氧舱只适合体长90cm以下的患儿进行治疗。目前我国婴儿舱最大工作压力为0.2MPa。
治疗方法
（一）治疗设备的选择
1、婴儿氧舱主要适合生命体征较稳定的新生儿治疗，部分婴儿也可选用。
2、病情危重的患儿以选用多人舱治疗为宜，并选用适当的供氧方式。
3、婴儿、幼儿如能合作，可用单人氧舱治疗，并由成年人陪治。新生儿也可选用单人氧舱。
（二）治疗压力的选择 目前压力选择方案差异较大，有等研究规范的方案。
1、国外报道新生儿、婴幼儿高压氧治疗压力多为0.15～0.25MPa。
2、国内多人舱及单人舱治疗压力多选用0.15 ~ 0.25MPa。
3、婴儿氧舱目前国内多选择0.12 ~ 0.16MPa治疗压力。
笔者认为新生儿及婴儿选用0.12－0.16MPa治疗压力似感偏低，婴儿氧舱氧浓度一般在80％左右，吸入0.12－0.13MPa的高压氧与在常压力吸入纯氧相比，常压下吸纯氧时的肺泡氧分压为88.7MPa，而0.12－0.13MPa下吸入80％浓度氧时肺泡氧分压约为75一90MPa，对照提高血氧含量的能力两者并无明显区别。国内外大量临床报告显示，婴幼儿使用0.15 ~0.2MPa压力治疗是安全的，因此这一治疗压力选择值得进一步研究。
（三）治疗时间与疗程 为尽量避免高压氧对眼的毒性作用，婴幼儿每次高压氧治疗吸氧时间宜选20 ~ 30分钟，每天治疗1
~ 2次，5 ~ 10次为一个疗程。总疗程控制在40次以内为宜，但必要时（如治疗脑性瘫痪）总疗程亦可适当延长，此时最好也适当延长每个疗程之间的间歇期，同时加强对氧毒性作用的监督。
高压氧对婴幼儿的毒副作用
除氧中毒、减压病、气压伤等与对成人相同的毒副作用外，尚有某些特殊的毒副作用。
1、高压氧对眼的毒性作用自五十年代起已引起广泛关注。毒性作用主要发生于未成熟婴儿，表现为晶体后纤维组织增生，视网膜大量新生血管形成和成纤维细胞浸润，最终导致视网膜功能障碍，甚至失明。大量研究证明，这种影响主要发生在高压、超长时间用氧的未成熟儿，对一般婴幼儿绝非严重。虽然在高压氧治疗婴幼儿疾病时应认真考虑这一因素，但也无需像美、日等国将新生儿列为高压氧治疗的禁忌。
2、高压氧的致略作用：Grote等将妊娠9天的兔子置于0.15MPa或0.2MPa氧压下5小时，第四天取出免胎儿，发现先天性畸形发生率增高。还有报告发现将孕期妊娠动物暴露于0.25MPa高压氧下，每天2小时，发现胎儿畸形、尾骨异常等情况。但是在有些对照组性研究中并未发现高压氧使致畸率增加。
3、动物胎儿发育迟缓：Bimes和其它一些研究发现，高压氧可使动物胎儿体重减轻，长骨的长度减少，软骨发育迟缓等，但尚未见对人体胎儿类似影响的报道。
4、染色体畸变： Yusa等研究大鼠骨髓染色体时发现，暴露在0.3－0.4MPa高压氧下的大鼠骨髓染色体出现了缺失和断裂等改变。
以上研究虽不充分，但提示我们对妊娠早期（倒如妊娠3个月以内）的孕妇，高压氧治疗应取审慎态度。如因妊娠以外的原因需要作高压氧治疗时，应加强对胎儿的监护。
高压氧在新生儿及婴幼儿中的应用
一、适应症
（一）新生儿适应证
1、新生儿常见病：新生儿窒息（复苏后），新生儿肺透明膜病，新生儿颅内出血，新生儿破伤风，新生儿溶血性黄疸。
2、新生儿预防性治疗：产程过长，脐带脱垂或绕颈，胎盘早破、难产、产钳助产。
3、某些重病妇女的产儿：如中毒孕妇、糖尿病孕妇、严重贫血孕妇、肾病孕妇，严重感染孕妇等所产新生儿。
4、新生儿手术后治疗：Rosasco等曾临时使用一只Chamberland高压锅作为新生儿压力舱，用于治疗非常危险的儿科术后患儿，治疗压力为0.15Mpa，为减少舱内CO2浓度，氧流量维持在7L/min，13名患儿年龄为1天~11个月，均患有肠穿孔（腹膜炎）或肥厚性幽门狭窄，术后即行高压氧治疗，12例救活，1例死于肠系膜血栓形成。
（二）婴幼儿适应证 脑性瘫痪、颅脑外伤、病毒脑炎、脑水肿、药物及其它中毒、一氧化碳中毒等国内均有报道。此外王瑛等报告3例高压氧成功抢救体外循环心内直视手术后急性缺氧性脑病的患儿，取得满意效果。
（三）孕妇适应证 高压氧用于妊娠妇女的适应证如先兆流产、习惯性流产、胎膜缺氧、妊娠高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓、妊娠并发糖尿病和心脏病等。虽然这些适应证在西方国家受到严格限制，但它们在苏联等国家却广泛应用。我国也有许多报道。
1、先兆流产和习惯性流产：Pohedinsky等对158例先兆流产和胎盘功能不全的孕妇单独使用高压氧或结合药物治疗，发现高压氧具有调节下丘脑
—
垂体 — 卵巢轴，使妊娠周期延长等作用。吴桂芳等曾对8例习惯性流产、14例先兆流产及胎宫内窘迫症等采用高压氧治疗，不仅保全了胎儿，而且还减少了并发症，在胎盘功能不全时，高压氧治疗也可以防止膜蛋白成份的损害。
2、胎盘供血不足：Aksenova 等用高压氧治疗230例妊娠妇女，其中心脏病70例，肾病70例，胎盘功能不全70例，贫血10例，高血压10例胎儿的缺氧和营养性障碍，高压氧所用压力为0.15 ~ 0.18MP，每次40
~ 50min，在妊娠中，晚期内高压氧治疗10 ~ 12次；另120名不用高压氧治疗作为对照组，结果实验组缺氧所致营养障碍的症状明显减轻或消失，且新生儿的状态也比对照好。
3、妊娠高血压综合征：Drel等用高压氧治疗92例患肾病Ⅰ~ Ⅲ期的妊娠妇女，结果发现高压氧能够改变儿茶酚胺的代谢状态，使肾病病情随儿茶酚胺代谢状态的改善而改善。Chaika等用高压氧治疗71例子宫机能异常的妊娠高血压综合征妇女，结果子宫血液动力学状态显著改善，纠正了子宫功能紊乱。
4、胎儿宫内发育迟缓：黄顺英等对110例胎儿发育迟缓的孕妇进行对照性研究，其中50例用高压氧治疗，30例非高压氧治疗，30例不治疗结果发现高压氧是改善子宫 —
胎盘、胎儿缺氧，促进胎儿发育，降低围产死亡率及并发症的一种有效方法。
5、糖尿病：Zsanov等用0.14－0.18MPa的高压氧治疗患有糖尿病的孕妇，每人治疗 8 ~40次，每次维持45一60min，血葡萄糖的总体情况得到改善，90%的糖尿病病例得到了控制，所有病人在整个妊娠期间的情况都有改善，于妊娠37 ~ 38周分娩。Korobova 等指出，在妊娠合并糖尿病的妇女中，循环性缺氧对胎儿的危害可能是血中高浓度的组织胶作用的结果，他们对这些患者用0.12－0.16MPa的高压氧，每次45dri，起初组织胶水平有所升高，但7次治疗后，月份的患者组织胺降低到升高前的水平，降低的程度与病情改善相符。
6、对患有心脏病妇女妊娠及分娩的应用：MoW等用高压氧治疗170例，haa等用高压氧治疗54例患有心肺疾病的产妇，其中28例阴道分娩成功，26例行剖宫产，有2例妇女死于心脏病并发症，3例婴儿死亡，其中1例死于复合性先天性畸形，另2例死于早产，其余均康复出院。他认为高压氧适用于动脉性缺氧，即氧分压低于6.3kPa（70mmHg）时，高压氧治疗压力可用0.2MPa。Vanina等曾报道对1例妊娠32周并发急性心肌梗塞的孕妇进行0.3MPa高压氧治疗，到36－37周时以创它产获得分娩成功。
7、剖宫产（诱导分娩）：前苏联有多篇报道介绍对高危妊娠产妇在高压氧下行剖宫产术，取得满意效果。
8、其它疾病：如妊娠合并严重贫血，妊娠期一氧化碳中毒，妊娠晚期胎儿宫内发育迟缓等。
二、禁忌证
1、与成人禁忌症相同。
2、小儿高烧惊厥。
3、低出生体重儿。
4、妊娠早期（如3－4个月）孕妇高压氧治疗应取十分审慎的态度。
病种及疗效简介
新生儿窒息
新生儿娩出后，在1分钟内表现无呼吸而仅有心跳，或未建立正规呼吸运动（表现呼吸不规则、间歇而表浅）的缺氧状态，称新生儿窒息。
（一）病因
1、出生前：母体血氧含量减少，产妇有严重贫血、心脏病、低血压、子宫痉挛和出血、胎盘血液循环障碍、胎盘早剥或前置胎盘、脱带脱垂或打结、绕颈。
2、分娩时：头盆不称或胎位不正所致难产和窒息，某些在分娩过程中给孕妇用吗啡镇痛，抑制胎儿呼吸中枢而致窒息。
3、胎儿本身：呼吸中枢发育不完善，宫内感染抑制呼吸中枢，吸入羊水或胎粪阻塞呼吸道，呼吸道畸形等。
（二）诊断
1、轻度或青紫窒息：出生1分钟内Apgar评分4 ~ 7分；全身青紫、呼吸浅而不规则，肌张力增强或正常。
2、重度或苍白窒息：出生1分钟内Apgar评分0 ~ 3分；皮肤苍白、四肢冷、呼吸微弱或无呼吸，肌张力松弛。
Apgar评分8 ~ 10分为正常。
（三）治疗 立即复苏，由新生儿科和产科医生共同完成，必要时气管插管。
（四）复苏后处理 给氧，置暖箱保温，观察生命体征HR、P、R、BP，暂禁食4 ~ 6小时静脉补液40
~ 60ml／kg·d，纠酸、补Vitk、纳格酮、氨茶碱护脑药物等。血压低者用多巴胺，疑缺氧缺血性脑病者，用地塞米松、速尿降颅压，若同时胎龄≤34周，生后6小时内给负荷量苯巴比妥 20mg／kg，分二次，每12小时iV给药，维持量为12小时后5mg/kt×5天，可降低脑室内出血。注意监测血气分析、血电解质，疑有肺部并发症，及时摄片。恢复期可高压氧治疗。
（五）高压氧疗效 Hutchinson等1963年报道了用100－300kPa氧压的高压氧对65例出生2 ~ 3min窒息的新生儿进行治疗，发现其皮肤颜色、心血管功能及呼吸功能均获改善，其中35例存活。Berlyant
报道用高压氧对93例窒息新生儿进行复苏，其中56例在生后30min进行治疗，压力为250kPa，治疗10
~ 50min。另外对27例外呼吸道障碍的新生儿，在生后的最初几天内，给予150 ~ 170kPa氧压的高压氧治疗5
~ 10min，所有新生儿病情改善，未发生并发症。
孟锦泉报道高压氧治疗新生儿窒息12例、新生儿颅内出血15例，除1例早产儿重度窒息全身衰竭严重，出生第3日接受治疗一次后死亡外，其余全恢复正常。该作者认为高压氧治疗的优点是苏醒快、神经系统缺氧损害轻。陈成秀报道高压氧治疗新生儿窒息22例，从出生至高压氧治疗时间最短4日，最长8日，其中重度窒息合并颅内出血2例，合并吸入性肺炎3例，合并脑水肿2例，所有患儿经高压氧治疗后，临床症状消失，尤其对紫绀、抽搐、脑水肿效果更显著。随访部分病例都健康成长、发育正常、无后遗症，亦未发现眼晶体后纤维增生。
新生儿呼吸障碍
（一）鉴别诊断
见下表。
常见新生儿呼吸障碍鉴别表
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吸入性肺炎
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出生后感染性肺炎
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肺透明膜病
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胎龄：
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足月产或过期产儿
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各胎龄均可
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早产儿、胎龄愈小，发病率愈高
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病因：
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宫内窒息致羊水或胎粪吸入
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细菌病毒感染史，上感
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肺泡表面活性物质缺乏
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发病时间：
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生后立即或1天内
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生后5 ~ 7天
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生后6小时内
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呼吸困难：
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轻重不一，吸入羊水则渐轻，吸入胎粪者严重，且消失缓慢
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轻重不一，轻者不典型，重者伴三凹征
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逐渐加重，伴三凹征呼气性呻吟
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青紫：
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吸入羊水者轻，胎粪者重
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轻重不一
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逐渐加重
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肺部：
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呼吸音低，粗湿罗音
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可无阳性体征或及气末有细湿罗音
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呼吸音低为主，吸气末有细小湿罗音
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伴随症状：
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口中流涎或泡沫，胎粪者，皮肤指甲、口腔被胎粪黄染
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鼻塞、咳、口吐白沫、体温正常或发热，或不升
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心间减弱，可闻Ⅱ—Ⅲ级收缩期吹风性杂音
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X线征象：
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两侧肺野有斑点或斑片状阴影，可有肺气肿，吸入胎粪，可有肺段或肺叶不张或肺气肿，严重者发生气胸或纵隔气肿
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分散的斑征状阴影或融合成大片肺气肿或肺不张，可并脓胸
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两肺野普遍性透亮度减低，内有均匀细小颗粒和网状阴影，有支气管充气征
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（二）高压氧疗效
Baiborodov 报道，应用高压氧治疗830名新生儿疾病，其中165名为肺透明膜疾病，于出生后1 ~ 3h内给予高压氧治疗，75％的病例痊愈，但延迟至出生后12
~ 48h才进行高压氧治疗者无效。对119例吸入综合征的患儿使用高压氧治疗后，92.7％防止了吸人性肺炎的发生。Evans等报道，对19例肺透明膜病患儿进行了SOD的研究，证明SOD对新生儿是安全的，临床未发现任何副作用。Zhdanov等1991年报道，用高压氧治疗194例严重肺炎儿童，年龄为3日 ~ 3岁，在开始治疗时发现自由基（FRP）增加，酶和非酶保护作用的水平降低，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素剧烈增加。而高压氧和抗氧化剂（unithiol和α一tocopherol）在75.8％的病人中产生很好的效果（FRP水平降低，酶抗氧化剂激活），17％的病人无效，7.2％的病人有氧中毒的迹象。
在我国，福建省人民医院1973年曾报道用高压氧在压力为3tokPa下治疗4例婴幼儿重症肺炎，其中3例经1次治疗病情显著好转并稳定。在9天内痊愈出院。另1例治疗3次后病情亦明显好转，但第3次治疗36小时后病情恶化而死亡。
脑性瘫痪
脑性瘫痪是由多种原因引起的非进行性、中枢性运动功能障碍，常伴有智力低下，抽搐，感觉及性格、行为等改变。
（一）病因 引起本病的原因可发生于产前、产时或产后，常见的原因有以下几个方面。
1、脑缺氧：胎儿缺氧可由先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等引起。新生儿可因羊水或胎粪吸入、呼吸窘迫综合征或产前孕妇用镇静剂、麻醉剂抑制了新生儿呼吸致窒息。
2、颅内出血：难产、产伤、脑血管疾病或全身出血性疾病均可引起颅内出血。
3、早产：脑性瘫痪中约l／3的病例是早产儿，因早产几易发生缺氧和颅内损伤。
4、感染：妊娠第10 ~ 18周为脑发育迅速阶段，孕母患病毒感染者易影响胎儿脑的发育。新生儿的中枢神经系统感染也可造成后遗症。
5、脑发育畸形：可因妊娠早期孕母严重营养缺乏、放射线照射、糖尿病、服用药物等引起。
6、其他：如核黄疸、遗传性疾病等，但属少见。
（二）临床表现，根据运动障碍的表现分为以下四型。
1、痉挛型脑性瘫痪：脑性瘫痪中大多数属此型，主要病变在锥体束。早期表现为握持反射增强，紧张性颈反射延迟消失。重型病例受累肌肉肌张力增强，内收肌尤为明显。上肢内收，肘、腕和指间关节屈曲。下肢症状常较严重，扶立时下肢伸直，大腿内收肌紧张，两腿交叉呈剪刀样姿势，足跟悬空，足尖着地。轻型病例仅下肢轻瘫，步态不稳，两手动作笨拙。神经病理反射方面可见各种深反射亢进，并出现踝阵挛，巴氏（Babinski）征阳性。
根据瘫痪部位，本型又分下列四种：①四肢瘫痪。②偏瘫。③截瘫。④单瘫。
2、锥体外系型脑性瘫痪：主要病变在锥体外系。出现不自主、无目的、自己不能控制的动作，睡眠时症状消失。本型在婴儿期肌张力较低，到儿童时期表现为手足挪动及舞蹈样动作、肌张力障碍、震颤及强直。肌腱反射正常。
3、肌张力低下型脑性瘫痪：此型少见。病变在小脑，但有时大脑也有畸形。婴儿时期首先表现为肌张力降低，肌腱反射不易引出。一般到第2年后才逐渐出现意向震颤，步态不稳等小脑受损的症状，但眼球震颤不明显。智能轻度障碍。
4、混合型：以上任何两型或三型并存，其中以一、二两型混合多见。此常提示脑部病
变广泛。
运动障碍为本病的基本表现，严重者可伴发智力障碍、语言、视觉、听觉功能障碍，或癫痫发作等。
（三）常规治疗
脑性瘫痪是由固定的脑部病变所引起，故一般难以治愈。但如能早期发现，积极进行综合治疗，对于促进智能恢复、减轻功能障碍均具有较好作用。其中包括：
1．加强护理
首先要保证供给充分的营养，对智能差者要进行耐心的教育，对语言困难者要进行发音的训练等。
2．瘫痪肌肉的功能恢复 平时应加强理疗、推拿、按摩和针刺治疗，促进各项功能的发育，防止瘫痪肢体肌肉的挛缩和畸形，同时还应配合肢体的功能进行锻炼。5岁后可结合病情进行手术矫正，以改善其运动功能。
3．药物 有癫痫者可根据不同类型恰当选择抗癫痫药物；有肌肉过分紧张而阻碍活动者可用抗痉挛剂如苯海素（安坦）、地西泮等；此外，也可服用神经细胞代谢剂如：三鳞酸腺苷、谷维素、维生素B1等。
（四）高压氧疗效
毛云鹏与张绪中1992年报道，在6年内用高压氧治疗小儿脑性瘫痪共1170例，年龄最小30天、最大13岁。其中痉挛型840例、锥体外系型157例、肺张力低下型52例、混合型121例。300例于高压氧治疗前已作CT检查。治疗结果：痊愈630例（53.8%），有效448例（占38.3%），无效92例（占7.9%）。经观察发现年龄小、病程短、智商高、脑CT检查改变不明显者治疗效果较好。
湖南医科大学第一附属医院在12年内曾用高压氧治疗小儿脑性瘫痪共432例，其中大多数为1～3岁患儿，治疗结果：显效179例，有效194例，无效59例，总有效率为86.5%。通过治疗和观察，他们有如下体会：高压氧能有效地提高颈、腰及四肢运行系统的肌力，有利于改善和纠正运动功能障碍。同时也发现部分患儿在智力和语言功能方面有一定提高。
