6．高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效机理（综述）
深圳市人民医院（518020）易治 廖建湘
贾少微 刘秋芹
新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是围产期窒息，缺氧所导致的脑缺氧缺血性损害。HIE在我国目前仍是常见病。据报道，其发生率在7.5%~57.5%，病死率6%~13.5%。中、重度HIE存活足月儿神经系统后遗症发生率为4.7%~37.1%。我国每年约25万婴儿可能会因为HIE而伤残或成弱智儿童。因此合理治疗新生儿HIE，减少神经系统残疾发生是迫切需要解决的问题，这对提高民族人中素质，促进计划生育“优生优育”的国策实施具有重要意义。
然而目前治疗新生儿HIE缺乏确实有效的方法。近年来，国内开始试用高压氧（Hyperbaic Oxygenation, HBO）治疗新生儿HIE，本文对其疗效及机理作一综述。
一、新生儿缺氧缺血性脑病的神经病理学特点
新生儿HIE神经病理学特点随新生儿脑成熟度不同而异。足有新生儿主要的神经病理类型表现为：选择性神经炎坏死，基底节和丘脑大理石样变性，大脑矢状旁区损伤，局灶或多灶性缺血性脑坏死。缺血的原因以血栓栓塞最多见，可来源于胎盘梗死、胎盘老化血管损伤、脑血管畸形等。血液学方面的疾病，包括红细胞增多症，其他高凝状态，DIC，全身循环功能不全等，均可致血管闭塞病因不明。
二、高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效
国内应用HBO治疗新生儿HIE的报道逐渐增多。顾英芹等（1992）报道用HBO治疗新生儿HIE30例，与同期常规治疗相比，HBO在改善意识状态、减轻及中止惊厥、降低肌张力等均较常规治疗组效果显著。朱艳亭等（1995）应用HBO治疗新生儿HIE15例，发现患儿意识状态多在第一次治疗后有明显改善，大部分患儿于3~5次治疗后，意识基本恢复正常。其中一例重度窒息患儿频繁抽搐17h后入院，经纠酸、吸氧及抗惊厥处理、苯巴比妥负荷量累积至40mg/kg，但患儿仍呈深昏迷状态，频繁抽搐。第4天开始HBO治疗，经3次治疗后，其意识基本恢复，抽搐停止。郭凤群等（1997）从神经系统方面观察HBO治疗新生儿HIE的疗效，认为可明显缩短神经症状恢复时间（P<0.05）。笔者于1995~1998年间，对HBO治疗新生儿HIE的疗效进行分析，并应用单光子发射计算机断层显像（Single
photon emission computed tomography , SPECT）脑灌注显像对照观察，以便客观地评价HBO的疗效及治疗价值。HBO治疗组48例，给予HBO及常规护脑、对症治疗；HBO治疗绝对压为0.13~0.15Mpa，氧浓度为65%~90%，每次60~80分钟（以上三项条件视日龄大小而异），每天治疗1次，10次为一疗程，一般为1~2个疗程。常规治疗组41例，给予常压下吸氧及同样护脑、对症治疗。结果HBO治疗组疗效为：显效18例（37.5%），有效27例（56.25%），无效3例（6.25%），总有效率为93.75%。常规治疗组疗效为：显效8例（19.51%），有效24例（58.54%），无效9例（21.95%），总有效率为78.05%。两组显效相比较，X2=3.88，P<0.05；总有效率相比较，X2=4.74，P<0.05，均有显著差异。同时对HBO组HIE患儿20例和对照组HIE患儿11例于治疗前和治疗后各接受一次SPECT检查。治疗前31例HIE患儿SPECT示有46个大小不同的局灶性血流灌流低下区和功能缺损。HBO组HIE患儿经1~2个疗程的HBO治疗后，脑内原有局灶性血流灌液低下区和功能缺损缩小或消失。对照组的HIE患儿虽亦有一定的好转，但恢复程度不及HBO组，两组之间有非常显著性差异（P<0.01）。表明HBO治疗HIE患儿确有显著的疗效。
三、高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的机理
HBO治疗新生儿HIE的机理 通常认为是：HBO可提高血氧含量、血氧分压，增加氧在脑细胞的弥散距离，改善脑组织供氧，防止或减轻局灶或多灶性缺血性脑坏死。因而有利于新生儿HIE的康复，但确切的治疗机理尚未明了。
笔者在1995~1998年间，从下述两方面去探讨HBO治疗新生儿HIE的机理：（1）观察四种血管活性物质：血浆内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）、前列环素（6-keto-PGF1a）及血栓素B2（TXB2）在HBO治疗前后浓度的变化。随机选取足月新生儿HIE患儿20例，临床分为轻度4例、中度13例、重度3例作为HBO治疗组，给予HBO和常规治疗。另随机选同期足月新生儿HIE患儿27例，其中轻度5例、中度19例、重度3例，作为对照组，给予常压吸氧和常规治疗。治疗方案同上文所述。于治疗前、治疗后第5天及第9天分别取静脉血用放射免疫法测ET、CGRP、6-keto-PGF1a及TXB2浓度。结果发现CGRP随新生儿日龄增长血浓度降低；但HBO对ET、CGRP、6-keto-PGF1a及TXB2浓度无明显影响。动物实验及临床资料表明，脑缺血时，脑组织、脑脊液及血浆ET浓度升高，而ET能使脑血管较持久收缩，造成缺血性脑损害。在新生儿发生HIE的病理生理中，脑血循环调节功能受损占重要地位；因ET是迄今所发现的体内最强的血管收缩物质，因此推测新生儿HIE患儿血浆ET浓度升高，而HBO能使ET降低，从而改善脑循环状态。但本测定资料显示，在观察期内，ET浓度无明显的变化。通过与对照组比较，HBO对血浆ET浓度亦无明显影响，提示新生儿HIE的病理生理过程中，ET如果有变化，亦只是在脑局部。动物实验表明，脑循环衰竭后再灌注，矢状窦静脉血ET浓度升高，伴氧饱和度明显下降，而腹主动脉血ET浓度及氧饱和度无明显变化，与本观测资料相似。脑血管痉挛时，CGRP减少，而CGRP可扩张脑血管痉挛患者的大脑中动脉，减轻大鼠局部脑缺血造成的脑损伤。CGRP是体内最强的血管舒张物质，本观测显示随出生后日龄增加，CGRP浓度明显降低，提示CGRP在HIE初期，为缓解缺血性状况，代偿性增高，以增加脑血流灌注，而随着脑血循环开始再灌注，呼吸改善，CGRP减少。通过与对照组比较，HBO对新生儿HIE患儿血浆CGRP无明显影响。脑缺血时TXA2增多，PGI2降低。PGI和TXA2是花生四烯酸的代谢产物，PGI2具有强烈扩张血管，抑制血小板凝集作用，而TXA2则与之相反，它们在调节微循环的功能中起重要作用。PGI2和TXA2在体内半衰期极短，其稳定代谢产物分别为6-keto-PGF1a和TXB2。HBO使缺血再灌注家兔血PGI2升高，TXA2降低。本资料表明HBO组患儿TXB2虽减低，但与对照组相比，6-keto-PGF1a及TXB2血浓度均无明显变化。综上所述，显示HBO对HIE患儿血浆ET、CGRP、6-keto-PBF1aey TXB2浓度影响不大，提示HBO对HIE干预作用的机理与体内上述物质浓度关系不大。（2）应用SPECT显像，动态观察HBO对新生儿HIE患儿脑功能活动和代谢状态的变化。HBO治疗组新生儿HIE20例，男17例，女3例；对照组新生儿HIE11例，男10例，女1例。治疗方案同上述。SPECT脑灌注显像检查：HIE患儿在HBO治疗前和治疗后，各接受1次SPECT检查。检查前1h空腹口服过氯酸钾150mg，封闭甲状腺和脉络丛。静脉注射脑血流灌注显像（双半胱乙酯）740kBq/kg（1kBq=0.02Ci）。检查期间，患儿被封闭视听，并保持室内安静。由于所用脑血流灌注显像剂99mTc~ECD能指示血流灌注，并参与脑细胞你谢，其影像直观并可以进行定量分析，因此能较客观地评价HBO的疗效和反映其治疗机理。HBO组在常规治疗的基础上，加用HBO1~2个疗程的治疗后，脑内的局部缺血或血流灌注低下区和功能缺损明显改善或消失。对照组患儿在治疗后同样长的时间内，进行SPECT检查，虽然原有脑血流灌注低下区和脑功能缺损亦有一定的改善，但远不及HBO组明显。定量测定和统计结果显示两组之间有非常显著性差异（P<0.01）。因此表明，HBO治疗HIE患儿疗效显著，其治疗机理认为是增加局部脑血流灌注和脑组织含氧量，改善脑细胞缺氧状态，同时激发脑细胞的活性和代谢，从而促进损伤的脑细胞修复。
四、高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的注意事项
由于新生儿HIE患儿刚出生时生命体征不稳定，建议在第三天起才考虑HBO治疗。对不同日龄的患儿，应采用不同的治疗压力、氧浓度和时限，以防止发生氧的毒性反应。其主要毒性作用表现为眼晶体后纤维增生（RLF），及肺氧中毒。
