22．康复评定技术在高压氧医学中的应用
中山医科大学孙逸仙纪念医院康复医学科（510120） 谭杰文 罗志云 马 颖
科研工作需要规范化，规范化的中心是统一标准。临床科研的对象是人，临床现象的特点之一是多变，因此临床研究工作要统一诊断标准；临床治疗常常需要比较不同治疗方法的疗效，也需要有统一的疗效评定标准。目前国内在高压氧医学领域用于脑血管病疗效客观评定手段不多，而临床康复医学的发展，为脑卒中的评价和治疗提供了一些新的思想，康复评定技术已非常成熟。故引入康复评定技术，对解决这一问题，无疑是有帮助的。
脑卒中的评价就是对脑卒中后患者所存留的或丧失的进行识别和测定，以鉴别患者的障碍所在，判断其障碍的严重程度，作出合理的诊断，指导医师制订有效的治疗计划。在治疗过程中，定期正规评估每个病人，不仅可以观察治疗的效果，而且可以发现病情发展的规律，了解病情各阶段的变化，有针对性地进行正确的治疗，估计患者的预后和结局，同时，这些评估的资料也为科学研究奠定基础，使得医务人员可在统一的标准下评价病人，将其评价的结果进行交流，比较其治疗方法和治疗效果的优劣，为临床研究提供依据。康复评定又称为功能评价、功能评估。它与临床医学的诊断学具有以下区别：
1．重点不同：诊断不着重于确立疾病、损伤的诊断，以这性为主；而康复评定着重于评定伤、病导致的残疾和功能障碍的程度，定性与定量结合，并以定量为主。
2．次数不同：诊断一般只进行一次或二次；而康复评定贯穿于整个病程与疗程中，多次进行。全面评估至小包括初期评价、中期评价及再评价。单项评估一般在每次治疗训练前进行，是康复治疗的重要前提。
3．手段不同：诊断主要通过物理诊断、化验及影像学检查等检查确定；而康复评定主要采用康复医学特有的标准化方法进行。
脑卒中常用的康复评定包括以下内容：
（l）运动功能评定：包括ROM、肌力、协调和平衡的测定步态分析以及偏瘫运动功能评定等。
（2）日常生活活动能力（ADL）评定。
（3）言语交流能力评定：包括听说能力评定、言语理解能力评定、书写及计算能力评定等。
（4）心理测验：包括精神状态（焦虑、抑郁状态等）评定心理，及行为表现评定，认知能力评定等。
（5）失用、失认症评定。
有条件和必要时可采用多线连续摄像，以计算机系统对步态进行细致分析和动态观察；重心平衡测试可进行静态平衡机能检查，还可根据重心移动进行动态平衡机能检查，有着划时代作用和光明的前途。
不论是采用目测、手法检查，绘图及实物操作、仪器测定，都需要逐项评分，以量表记录结果。这种方式既简明扼要，便于交流，也便于进行统计学处理，以观察疗效。
下面是我科在偏瘫运动功能评定中常用的几个量表，这些量表经八年使用，效果良好，但这些量表毕竟是从国外引进的，对国人不一定完全合适，这有待同行进一步完善和修订，或重新制订新的量表。
表1 Brunnstrom偏瘫运动功能评价
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上肢
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手
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下肢
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1级
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弛缓，无随意运动
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弛缓，无随意运动
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弛缓，无随意运动
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2级
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开始出现共同运动或其成份不一定引起关切运动
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无主动手指屈曲
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最小限度的随意运动开始出现共同运动或共成份。
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3级
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痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。
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能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反向引起伸展。
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1．随意引起共同运动或其成份。
2．坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲。
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4级
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痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；
1．手能置于腰后部。
2．上肢前屈90°（肘伸展）
3．屈肘90°，前臂能旋前、旋后。
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能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随着的、小范围的伸展。
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开始脱离共同运动的运动。
1．坐痊，足跟触地，踝能背屈。
2．坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90°。
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5级
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痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。
1．上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）。
2．上肢前平举及上举过头（肘伸展）。
3．肘伸展位，前臂能旋前，旋后。
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1．用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。
2．能随意全指伸开，但范围大小不等。
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从共同运动到分离运动：
1．立位，髋伸展位能屈膝。
2．立位，膝伸直，足稍后前踏出，踝能背屈。
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6级
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痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。
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1．能进行各种抓握；2．全范围的伸指；3．可进行单个指活动，但比健侧稍差。
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协调运动大致正常。
1．立位髋能外展超过骨盆上提的范围。
2．坐位，髋可交替地内、外旋、并伴有踝内、外翻。
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表2 Barthel指数记分法
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ADL项目
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自理
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稍依赖
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较大依赖
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完全依赖
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进食
洗澡
饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）
穿衣（包括系鞋带等）
控制大便
控制小便
用厕所（包括擦、穿衣、冲洗）
床椅转移
平地走45m
上下楼梯
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10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
|
5
0
0
5
5（偶能控制）
5
5
10
10
5
|
0
0
0
0
0
5
5（用轮椅）
0
|
0
0
0
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表3 功能独立性评定（FIM）
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评分
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评分标准
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入院
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出院
|
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Ⅰ
处理活动
1．进食
2．梳洗修饰
3．洗澡
4．穿上衣
5．穿下衣
6．上厕所
Ⅱ
括约肌控制
7．膀胱控制
8．直肠控制
Ⅲ
转移
9．床椅-轮椅
10．入厕
11．上浴室（盆浴或淋浴）
Ⅳ
行走
12．步行／轮椅
13．上下楼梯
运动类活动总分
Ⅴ
交流
14．理解
15．表达
Ⅵ
社会认识
16．社会交往
17．解决问题
18．记忆
认知类活动总分
总计
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—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
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—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
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独立：活动中他人给予帮助
7分：完全独立，所有活动均能规范地、安全地完成，不需修改，辅助设备或用具，并在合理的时间内完成。
6分：有条件的独立，有一种或一种以上下述情况：活动中需辅助设备；需比正常长的时间内；或有安全方便的顾虑。
Ⅱ．依赖，为了进行活动，需要由他人给予监护或身体上的帮助，或不能进行活动。
有条件的依赖
5分：监护或准备，所需的帮助不多于准备（紧急时用）、提示或哄劝，帮助者不能有身体接触；或帮助者仅帮助准备必需用品，或帮助戴上矫形器。
4分：最小量接触身体的帮助，帮助者超过轻触的帮助，患者自己付出的努力仅为50~75%。
完全依赖
2分：大于的帮助，患者自己付出的努力为25%~50%。
1分：完全领带他人，患者自己付出的努力＜25%。
所有记分项目，不得空白
运动类活动总分最低为10分，最高为31分；认识类活动总分最低为5分，最高为35分；FIM总分最低为18分，最高为126分。
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*此外不打分，只在使用方式上打“√”
表4（A） 偏瘫功能检查综合判定（上肢）
符合该等级（grade）者用○圈起）
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偏瘫功能检查（上肢）结果
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综合判定（偏瘫恢复等级）
|
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检查序号
|
判定
|
综合判定（Stage）
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第一次月日
|
|
|
1（联合反应）
|
不充分（2、3、4也不充分）
|
Ⅰ
|
0
|
|
|
1（联合反应）
|
充分
|
Ⅱ-1
|
1
|
|
|
2（随意收缩）
|
充分
|
Ⅱ-2
|
2
|
|
|
3、4（共同运动）
|
一侧不能，对侧不充分
|
Ⅲ-1
|
3
|
|
|
一侧不能，对侧充分，或双侧都不充分
|
Ⅲ-2
|
4
|
|
|
一侧充分，对侧不充分
|
Ⅲ-3
|
5
|
|
|
双侧都充分
|
Ⅲ-4
|
6
|
|
|
5、6、7（Ⅳ级的检查）
|
1．项充分
|
Ⅳ-1
|
7
|
|
|
2．项充分
|
Ⅳ-2
|
8
|
|
|
8、9、10（Ⅴ级的检查）
|
1．项充分
|
Ⅴ-1
|
9
|
|
|
2．项充分
|
Ⅴ-2
|
10
|
|
|
3．项充分
|
Ⅴ-3
|
11
|
|
|
11（或预备检查速度检查）
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Ⅴ级的检查3项都充分且速度检查也充分
|
Ⅵ
|
12
|
|
表4（B） 偏瘫功能检查综合判定（下肢）
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偏瘫功能检查（下肢）结果
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综合判定（偏瘫恢复等级）
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检查序号
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判定
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综合判定（Stage）
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第一次月日
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|
|
1（联合反应）
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不充分（2、3、4也不充分）
|
Ⅰ
|
0
|
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|
1（联合反应）
|
充分
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Ⅱ-1
|
1
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|
2（随意收缩）
|
充分
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Ⅱ-2
|
2
|
|
|
3、4（共同运动）
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一侧不能，对侧不充分
|
Ⅲ-1
|
3
|
|
|
一侧不能，对侧充分，或双侧都不充分
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Ⅲ-2
|
4
|
|
|
一侧充分，对侧不充分
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Ⅲ-3
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5
|
|
|
双侧都充分
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Ⅲ-4
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6
|
|
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5、6、7（或预备1、2）（Ⅳ级的检查）
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1．项充分
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Ⅳ-1
|
7
|
|
|
2．项充分
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Ⅳ-2
|
8
|
|
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8、9、10（或预备3、4、6）（Ⅴ级的检查）
|
1．项充分
|
Ⅴ-1
|
9
|
|
|
2．项充分
|
Ⅴ-2
|
10
|
|
|
3．项充分
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Ⅴ-3
|
11
|
|
|
11（或预备6）（速度检查）
|
Ⅴ级的检查3项都充分且速度检查也充分
|
Ⅵ
|
12
|
|
