25．高压氧辅助治疗氟乙酰胺中毒五例
汕头市中心医院（515031） 连文洪
氟乙酰胺为能产生二次中毒的鼠药及农药。人服用后产生神经毒性及多脏器损伤，且以脑损害为主。常引起昏迷、抽搐、失语、心律失常等症状。临床及时给以特效解毒剂乙酰胺及催吐、洗胃、导泻、止痉等治疗后，常仍有多脏器损伤的临床表现。我院试以高压氧辅助治疗，对患者的恢复取得了较好的效果。
临床资料：
5例患者中儿童3例，分别为3岁、5岁、6岁；青年2例，分别为18岁和19岁。儿童均为误食，且呕吐物均经公安局药物部门确定为氟乙酰胺中毒。青年2例为自杀，因在外院已给洗胃、导泻等处理，并分别于服药后3天及5天才转入我院，无法行毒物鉴定：根据服药史、临床症状和使用特效解毒剂乙酰胺有效，诊断氟乙酰受中毒。5名患者均于服药后10分钟-4天出现抽搐、不醒人事等症状。经临床常规及对症治疗后存在意识障碍1例，抽搐2例，失语2例，幻视1例，进食呛咳1例，胡言乱语1例，记忆力减退1例，头晕、头痛2例等临床症状。物理检查3名儿童脑电图均为不正常范围脑电图。心电图检查1例成人及1例儿童为窦性心动过速、心肌损害；另一例儿童为窦性心律不齐、心肌损害。实验室检查5例病人均有碱性磷酸酶、同功酶、谷草转氨酶升高；2例尿素氮升高；2例尿常规中蛋白（++）、红细胞（+）、白细胞（+）。开始高压氧治疗最早的距发病时间为4天，最晚的为17天。
治疗方案：
单人纯氧舱治疗。儿童为1.6ATA，舱内氧浓度为50%左右，治疗总时间为70分钟，每天一次；治疗次数最少的5次，最多20次。成人为2.0ATA，舱内氧浓度为80%左右，治疗总时间为70分钟，每天一次；1例青年治疗次数为3次，另一例青年5次。
治疗结果：
神志朦胧1例，治疗4次后神志清醒。抽搐2例，1例治疗4次后消失，1例治疗6次后消失。失语2例，1例治疗后愈，1例治疗5次后愈。幻视1例，治疗10次后消失。进食呛咳1例，治疗4次后消失。头晕、头痛2例，均于治疗1次后消失。胡言乱语1例，治疗10次后消失。记忆力减退1例，治疗10次后消失，心律失常3例，均于2次治疗后消失。碱性磷酸酶、同功酶、谷草转氨酶5例均升高，3例治疗3次后正常，2例治疗10次后正常。2例尿毒氮升高，治疗5次后正常。尿常规中有红细胞、白细胞及蛋白的2例，治疗3次后转阴。
病例举例：
例1.男，5岁。于1998年6月26日误服染有氟乙酰氨的饼干，约10分钟后出现高热，并有四肢抽搐、口吐白沫、双眼上翻，持续约5分钟后缓解。不久又反复出现抽搐约6次。于9小时后送至我院。入院时检查：浅昏迷状态。呼吸稍促。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口无异臭。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率134次/分，律齐，心音较低钝、腹软，肝、脾肋下未触及。四肢肌张力升高，肌力正常病理反射未引出。脑电图：重度不正常脑电图。心电图：窦性心动过速，心肌损害。血生化：BUN9.42mmol/L,AST156u/L,IP2.18mmol/L,LDH647u/L,LDH-1.176u/L,CK476u/L,CK-MB146u/L,HBDH594u/L。入院后给予洗胃、导泻（胃内容物即送检确诊为氟乙酰胺），足量的乙酰胺解毒；并给解痉、护肝、利尿，营养脑神经和支持治疗等。经治疗患儿神志转清，偶有肢体小抽动，但反应差，失语，不能独坐，站立不稳，大小便失禁。于18天后开始HBO治疗，每天一次。5次后开始能发音节，能独立坐立，大小便示意。10次后失语部分恢复，能说2-3个字单词或短语，能数1-10数字；在别人的支持下能走路。第二疗程开始时患儿各方面恢复良好，失语消失，语言流畅，对答正常，行走自如，查体未见明显阳性体征，复查脑电图提示轻度不正常范围脑电图。
例2. 女，19岁，自服“灭鼠针”20支5天于2000年1月10日入院，患者服药后出现头晕、恶心，但3天后才告诉家人，送当地医院治疗。第4天开始出现反复四肢抽搐，神志不清。在当地医院给予乙酰胺解毒及解痉等处理后，虽患者神志转清，但仍有阵发性癫痫样发作共4-5次，每次约持续约2-3分钟，送我院。入院时查体除失语及心动过速外未见其它阳性体征；心电图示窦性心动过速，心肌损害；尿常规红细胞（+），蛋白（++），白细胞（+）；血生化：AST80u/L，LDH453u/L,LDH-1.84u/L,CK323u/L,CK-MB36u/L,HBDH194u/L。给予加大乙酰胺用量，并给予解痉、护肝、营养心肌及血液透析等治疗后，患者神志清，未再抽搐，但失语，小便失禁，不能自行坐立。于第8天行高压氧治疗。治疗1次后，当晚患者能说简单短句，且拔除导尿管后能自排小便，但仍诉有头晕头痛。第3次治疗后，头晕头痛消失，并能自己步行来室外治疗，复查心电图、尿常规及血生化检查正常。治疗5次后痊愈出院。
讨论：
氟乙酰胺在体内经酰胺酶的作用，可水解产生氟乙酸。氟乙酸在体内先与ATP及CO-A作用形成氟代乙酰辅酶A，再与柠檬酸结合形成氟代柠檬酸，而使三羧酸循环过程中由柠檬酸起作用的乌头酸酶受到抑制导致三羧酸循环的正常过程不能进行，引起糖、脂肪、蛋白质代谢障碍。因而组织内柠檬酸大量累积，刺激中枢神经系统以及消失、心血管系统引起中毒表现。本组患者服毒后均出现呕吐、癫痫样大抽搐、昏迷等症状。送医院后检查发现脑电图异常三例；心律失常、心肌损害三例；碱性磷酸酶、同功酶、谷草转氨酶五例均升高；尿毒氮两例升高；两例尿常规中蛋白（++）、红细胞（+）、白细胞（+）。说明出现了脑、心、肝、肾重要脏器的损害。经高压氧治疗后，均在短时间内消失。说明高压氧治疗氟乙酰胺有明显疗效。目前关于高压氧治疗氟乙酰氨中毒的报道不多。我们认为高压氧治疗的原理有以下几点：（1）高压氧能增加肾小球的滤过率，促进肾脏将毒素排出体外，促进正常的三羧酸循环及早恢复，使物质能量代谢正常进行。（2）高压氧能为肝脏提供充分的血供和氧供，增强了肝细胞的解毒功能。促使已受损肝细胞修复。（3）由于氟乙酰胺引起糖代谢障碍。脑组织内糖原储备量极少，一旦发生糖代谢障碍，即引起脑细胞的水肿、坏死、并导致脑细胞的异常放电，引起癫痫样抽搐。导致组织缺氧，特别是脑组织缺氧，加重了脑细胞的损伤，引起昏迷。高压氧能迅速增加脑组织及脑脊液的氧含量，提高脑组织的氧分压及氧的弥散量及弥散距离，从而迅速改善脑组织的缺氧状态，促进有氧代谢ATP的合成，提高能量代谢，促进受损脑细胞的恢复；且高压氧状态下，椎-基底动脉系统血供增加，因此改善干网状行激活系统的功能，有助于促进昏迷的苏醒。
