27．严重创伤的高压氧综合治疗（附49例报告）
南京医科大学第一附院（210029） 周树荣
严重创伤的修复和治愈是临床医学的重大课题。自1977年以来，作者等应用高压氧（HBO）治疗各类不同程度的创伤性疾患540余例（不含颅脑损伤，脊髓损伤等），复习其中资料，严重创伤患者49例，取得了显著疗效。现报告如下：
资料与方法：
本组49例，男32例，女17例，年龄15-67岁。其中头皮撕脱伤3例，离体耳廓再植1例，多发性严重创伤4例，断肢（指、趾）再植23例，挤压综合征2例，烧伤2例，破伤风2例，气性坏组12例。所有病例的创伤局部情况严重或合并凶险的全身症状、中毒、休克等。
治疗方法：（1）以2.5ATA，每日2次，40分钟×2，或30分钟×3的吸氧方法案。3天后可改为每日1次。7-10次，或1-2次疗程（10-20次），有严重血管神经损伤者达40次以上。对厌氧菌感染的创伤，用3ATA
Boerema法（三日七次法），为控制病情和促进创伤修复，适当维持治疗，用2.5ATA，每日1次。（2）综合治疗：外科处理、抗感染、抗休克、全身支持治疗等。
结果：
本组49例，治愈或显著疗效46例，无效3例（见附表）。
附表 HBO治疗严重创伤49例疗效
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类别
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例数
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疗效
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治愈
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无效
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头皮撕脱伤
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3
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3
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离体耳廓再植
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1
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1
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复发性严重创伤
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4
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4
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烧伤
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2
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2
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断肢再植
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4
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3
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1
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断指（趾）再植
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19
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18
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1
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挤压综合征
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2
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2
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破伤风
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2
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2
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气性坏疽
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12
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11
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1
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49
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46
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3
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其中头皮撕脱伤3例，均系因高速动转的机器绞卷，造成整个头皮致帽状腱膜全层撕脱的严重创伤的青年患者，行清创缝合术后HBO治疗，均有著重的局部皮下积血，水肿等，显示再植的头皮存活有危机，施行HBO治疗后，均存活，预后良好，头发生长茂密。
离体耳廓再植1例，系因车祸致车窗破碎玻璃切断整个左耳廓的驾驶员，行离断耳廓清创再植术，术后出现局部缺血变性坏死倾向，由耳根部血耳轮周围逐渐呈苍白、紫绀到边缘的黑色，第四天方得到HBO的治疗，HBO4次后，紫绀，苍白等表现逐渐消退，7次的左耳廓存活，日趋愈复。随访3个月后，整个左耳廓有轻度等缩而略显外形较小，余均正常。
多发性严重创伤4例。系车祸等外伤所致有多发性的软组织深度挫裂裂。合并骨折和严重和血管神经损伤。其中1例车祸致伤的19岁男青年，多发性骨盆骨折，右髂内动脉破裂出血，两下肢多处血管神经损伤，失血性休克。经介入疗法粘堵破裂动脉，制止出血，即行HBO治疗，休克迅速得以纠正，全身情况改善，但有两个肢瘫痪，经HBO40次，两下肢肌力达Vº-，基本治愈。
烧伤2例，应用单人纯氧舱均治愈其中脸面部Ⅱº烧伤，胸腹部及大腿部大面积Ⅱº烧伤1例。治疗中发现创面渗出减少、干燥，愈合快，创面修复平整，无明显疤痕遗留。
断肢再植后呈再缺血缺氧危象4例，HBO促成存活3例，无效1例。断指（趾）再植19例，共26例只指和6只趾，成活26只，部分成活4只，无效2只（同一患者）。
挤压综合征2例，均治愈其中1例因煤矿塌方被埋压4小时，四肢、脑腹部重度挤压伤，右上肢和左下肢明显肿胀，并发创伤性休克；急性肾功能衰竭。经2.5ATA
HBO治疗10次，并人工透析及患肢筋膜切开术等处理后，休克解决，肾功能改善，患肢明显消肿。另1次亦因矿井塌方导致重度挤压伤，右肢动，静脉及大隐静脉断裂，股神经挫伤，骨盆骨折，并发创伤性休克。股动、静脉重新吻合，大隐静脉结扎及股神经修补术后，予常规综合治疗，休克仍不能纠正，并出现尿少，尿毒氮升高，髋部及大腿明显肿胀，阴囊皮肤淤血肿胀足背动脉搏动孱弱。乃给予2.5ATA HBO治疗同时抗凝、抗感染、治疗肾功能衰竭。于HBO4次后患肢软组织及阴囊肿胀消退，足背动脉搏动明显增强，休克解除，肾功能改善。
破伤风2例，均治愈。在HBO3次后，角弓反张，抽搐等得到有效缓解，病情明显控制。
气性坏疽12例，其中晚期气性坏疽6例。治愈11例，无效三例。在晚期气性坏疽6例中治愈5例，其中3例皮肤及肌肉坏死已由下肢向上蔓延，分别累及右股部、臀部、会阴部1例，累及腹部1例，累及乳腺水平1例，另2例为左脬腓骨开放性骨折，左小腿广泛软组织撕裂，坏死性变，皮下气肿，捻发感分别把超过膝关节及左大腿上1/3外，全身毒血症。5例血压均在75/40mmHg以下，4例意识障碍。分别在发病后2－4天行HBO治疗，一般在治疗2－3次后休克状态纠正，中毒症状明显缓解，意识转清，并有饥饿感。其中1例在HBO治疗前已截肢；另2例在HBO治疗3次后，健康组织与坏死组织境界基本分明后截肢，保留了更多的组织，余2例保留了肢体而获免伤残。无效1例，系车祸致在地面拖行近百米，腰背部，臀部，会阴部，两下肢广泛深度挫裂伤，组织粘度肿胀，恶臭，流洗肉水样脓液，高热41．5℃，谵妄、休克。第五天才送至高压氧舱治疗，经奋力抢救，在HBO2－3次，体温到39℃水平，神志时有转清，但患者仍在一星期后死于多脏器衰竭（MOF），肾衰尿毒性。
讨论：
高压氧对严重创伤的治疗有很好的针对性和实用性。HBO能极大地提高机体全身和创伤局部的氧分压，氧含量、增强氧弥散，扩大氧弥散范围；有效地改善创伤组织的缺氧状态。逆转细胞变性坏死，恢复细胞正常通透性，减少渗出，减轻组织水肿；高压氧能使血管内皮细胞获得修复和再生的临界氧分压，促进血管新生，促进侧枝循环形成，疏通微循环；HBO能促进或纤维细胞增殖和胶原纤维形成；HBO能促进上皮细胞生长、移动；促进创伤组织的修复。HBO能抑制细菌的生长繁殖，对厌氧菌有杀灭作用，破坏其外毒素，有利于控制感染尤其是厌氧菌感染。HBO能增强吞噬细胞的活力和吞噬功能，加速清除坏死组织。
HBO能有效地纠正低氧血症和代谢性酸中毒，提升血压，改善微循环。对创伤性休克具有积极的治疗作用。
几点体会：
（1）对于不太复杂的创口，如手术缝合创口，清创缝合后清洁的创口，可不必进行HBO治疗；但对创伤性疾患，一旦有高压氧治疗指征，应尽早进行HBO治疗。尤其是严重创伤患者。
（2）严重创伤合并休克等危重病人，排除禁忌证后应积极，果断地运用HBO综合治疗。
（3）对于有严重神经组织损伤的患者，可用40次及正以上长疗程HBO治疗，以最大程度地康复，减少后遗症。
（4）HBO治疗时严重创伤能显著提高疗效，改善预后，但必须有正确的外科处理和综合治疗；就某个患者而言，其最终预后以取决于其严重创伤的性质，部位及其全身和局部病情的严重程度。
（5）对于创伤暴露的患者，经呼吸道途径给氧外，还可施行创面吹氧，或宜选用单人纯氧舱治疗。
