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恶寒、发热伴颈部肿痛8天
汕头市中心医院* 高压氧室 谢金祥 杨 楚 徐丽珊 黄小婉
病历摘要
温××，男，42岁，农民，住院号46915。
主诉：恶寒、发热伴颈部肿痛8天。
现病史。患者8天前因吃羊肉后出现对咽痛，寒战、发热38℃左右，经取中药未效。4天后出现右颌下肿痛，又于两天后迅速波及至左颌下。颈部肿痛。吞咽困难，声音嘶哑，颈活动受限。疼痛甚剧，夜不能寐，周身不适。在当地服“先锋霉素IV及静滴青霉素”等未效，伴有轻度胸闷、心悸而来我院诊治，，以“颌下间隙感染（牙源性）、厌氧菌感染”收治入院。
查体：T
38.5℃、P98／min、R24／rnin、BP16／10kPa。急性重痛容，表情淡漠，面色萎黄，苦楚呻吟，声音嘶哑。眼、耳、鼻外观光特殊；唇干燥裂，舌质红、舌苔白厚腻；牙龈肿胀充血，龈粘膜多发溃烂，阻生牙，冠同红肿未见龋牙。扁桃体及咽未能觅见。颈肿胀压痛明显，运动受限；肿胀自下颌骨下缘起向下达右锁骨下缘0.5cm及左锁骨上缘。向后达双胸锁乳突肌后缘，后背达双肩呷骨上缘；上述部位皮肤呈暗红色，坚硬如象皮，波动感不明显，无坏死或水肿；颈前及右锁骨上皮下可扪及捻发音。双肺呼吸音粗，未闻及病理性呼吸音；心界不大，心律整，未闻及心杂音。腹部及四肢无异常。。
实验室检查：
血常规：RBC5．39 ×1012／L，HGB177G／L，WBC25.6 ×106／L，HCT54.3％，MCV100．7fl, MCH32.8pg，MCHC326g／L，PLT75 ×109／L，LYMPH1.4 ×109／L，MO＋GR24.2 ×
109／L，RDW－CV14.1％，PDW15.0fl，MPV10.9fl。
小便常规：SG1.025，PH5.5, Ket0.5mmol／L，pro（＋＋），UBG3．2umol／L， NITpositive，
Glu（－），BIL（－），BLL（－），LEU（－）。
血沉47mm/h
心电图（No．120236）窦性心律，心肌损害。
X线检查（No－427887）自下颌骨下方至右锁骨上方颈部软组织内见气体存留，为颌下、颈前、锁骨上皮下气肿。
住院经过：
入院后予口腔0.5％灭滴灵液消毒。沿右锁下、胸骨上凹、右锁骨上绿间断广泛切开皮肤，皮下组织和颈腱膜，见有淡黄色恶臭混浊稀薄浆液少许及气泡冒出，置人卷烟引流条。初步考虑为厌氧性链球菌或产气荚膜杆菌感染。日两次用。3％双氧水及0.5％灭滴灵液冲洗创面及更换引流条，两天后撤去引流条。先后两次用注射器自创口处抽吸脓液密封送实验室作细菌培养未发现致病菌。经先后再用青霉素1600万u／qd。先锋必素 4g／qd、复达欣6g/qd、灭滴灵心0.4g／qd，哌拉西林6g／qd及肾上腺皮质激素，并使从营养心肌药物和补液、输血等综合治疗，疗效不显著。颈部肿府依！日，胸闷心悸加剧，病者渐趋衰竭。X线复查示纵膈积气，右侧中度胸腔积液，右侧轻度胸膜反应，心影普遍性增大（提示心包炎）。颌下、颈前、锁骨上皮下积气仍较多。于是在病人入院后第五天以厌氧菌感染（？）进行高压氧（HBO）治疗。
HBO治疗方案。使用单人纯氧舱，治疗压力0.3MPa。升压30min，稳压50min，减压40min，总治疗时间120min。3日7次疗法，后改为每日1次。舱中治疗氧浓度约为89％。病人每次治疗时自觉胸闷气促好转；且每于减压时见较多脓液自病人创口涌出。分别于第1，2次治疗病人出船时即取涌出之新鲜脓液涂血琼脂平板培养基送细菌培养及药物敏感试验。3天后，细菌培养结果两次报告均为大肠埃希氏杆菌（E·Coei），药敏试验示氨等青霉素、先锋霉素类、丁胺卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、复方磺胺等均耐药，唯独庆大霉素敏感。此时3天已行7次HBO治疗，病情已有所好转，表情淡漠解除，食欲增加，颈部肿胀稍有消退，疼痛减轻，胸闷气促缓解。X线复查示有胸积液明显吸收，遗局部包裹性积液积气，左胸膜反应也好转；纵隔积气及颈部皮下气肿较前减少；心影已恢复正常。乃停用其它抗生素，保留哌拉西林，后用庆大霉素32万u／qd静滴。HBO治疗改每日1次，病情逐步得到控制，共行HBO治疗10次，后逐渐减少用药量，终于痊愈出院。
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