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一、心绞痛
心绞痛是因冠状动脉供血不足，心肌急剧的短暂缺血、缺氧所引起的，以阵发性前胸压榨性疼痛为主的临床综合征。
【病因】
l. 冠状动脉粥样硬化是最主要的原因。
2. 冠状动脉炎风湿、梅毒、多发性大动脉炎等。
3．重度主动脉瓣狭窄或关闭不全相毒性主动脉炎、胶原病主动脉炎等。
4. 肥厚性心肌病。
5．冠状动脉痉挛近年来渐受重视。
【发病机理】
心脏不断的收舒向血管内搏出血液，必需消耗大量能量。在静急状态下心脏是机体耗能最多的器官，因此，血液必需为心脏提供大量氧气。心脏要从冠状动脉血液摄取约65％～75％的氧气（其他组织仅为10％～25％），已接近最大限度。心肌耗氧量再增加已无法从冠状动脉血液中再摄取更多的氧气，只能靠增加冠状动脉血流量来提供。正常心脏的冠状动脉储备能力很强，在机体剧烈活动时，靠冠状动脉扩张、心肌收缩力增强、心率加快、血压升高等措施可使冠状动脉血流量增加6～7倍，向心肌提供更多的氧气。
心肌耗氧量主要取决于：①心室壁的收缩期张力；②心率；③收缩期射血时间；④心肌收缩强度等。这些因素在临床上很难测量，故而采用心率与收缩压的乘积作为心肌需氧的指标。
当心肌耗氧量增加或冠状动脉血流量减少，心脏失去代偿能力造成心肌缺血、缺氧时，病人会发生心绞痛。冠状动脉血流量减少见于以下几种情况。
1. 冠状动脉器质性狭窄 由于粥样硬化、动脉炎等病变使冠状动脉管腔发生一定程度固定的狭窄或闭塞，使冠状动脉的血流只能保持一定的流量。如果病人处于安静状态下，冠状动脉血流量尚能满足心肌的需要，可以不发生心绞痛。如果病人进行较剧烈的体力活动、情绪激动、紧张、兴奋、血压升高。心肌需氧量增多。冠状动脉血流量不能相应增加（心脏失去代偿能力），满足不了心肌的需要，心肌发生缺血、缺氧。这种心绞痛多发生在劳动、紧张、激动之后。
2．冠状动脉痉挛 有一种心绞痛病人在劳累、紧张心肌耗氧增加时不发作，而在休息和睡眠中反而发作（变异型心绞痛），这种病人冠状动脉造影正常或仅有轻微的狭窄。考虑是冠状动脉痉挛，使冠状动脉血流量减少，导致心肌缺血、缺氧。冠状动脉痉挛的原因：
（l）植物神经功能紊乱：交感神经兴奋性增强使冠状动脉壁。受体的兴奋性增高，引起冠状动脉痉挛。有粥样硬化的动脉壁对神经体液的影响过度敏感。
（2）TXA2／ PGI2比例失调：组织在缺氧时，细胞内Ca2++增多（钙超载） Ca2++激活细胞膜上的磷脂酶，活化的磷脂酶可从膜磷脂水解出花生四烯酸（AA），AA在环氧化酶等催化下生成血栓素（TXA2）， TXA2有强烈收缩血管作用。
PGI2是TXA2的对抗物，可以对抗其收缩血管作用。 PGI2是血管内皮细胞产生的。当血管内皮细胞受损时PGI2合成减少，使得 TXA2／
PG12比例失调。
(3)血管平滑肌细胞内Ca2+增多：可以刺激平滑肌细胞收缩，导致冠状动脉痉挛。
3. 其他 如严重贫血、CO中毒（血液携氧能力明显降低）等，也会引起心肌缺氧。此外，休克、脱水、心衰时，循环血量不足也会引起心肌缺血缺氧。
疼痛产生的机理：心肌细胞缺氧，无氧酵解增强，酸性代谢产物——丙酮酸、乳酸聚积，同时多助类物质产生增加。这些物质刺激心肌内植物神经末梢，兴奋经胸1-5交感神经节和相应购髓段，传入大脑皮层产生病觉。疼痛则表现在胸1-5。脊神经所分布的皮肤区域内。
心绞痛发作时除产生疼痛外，还可发生：
(1）电生理改变：由于局部心肌缺血，产生损伤电流，心电图出现ST段降低，T波倒置。
（2）左心室收缩力、收缩速度降低，心搏出量和心排血量降低，左心室舒张期末压和血容量增加等左心衰竭的病理生理改变。
3．左心室壁收缩不协调或左心室壁收缩减弱。
【临床表现】
典型的发作在体力活动、兴奋、激动、受寒、饱食、吸烟时突然发生胸骨后方压榨性闷胀或窒息性疼痛，向在上肢、左肩放射到左侧小指和无名指。初犯的病人有濒死的恐惧感。双上肢无力、出汗、心悸，病人多被迫停止活动。一般经l～5分钟后缓解，很少超过5分钟。休息和口含硝酸甘油可以在l～2分钟内缓解。临床分型。
1．稳定型 发作时症状典型、3个月内发作症状、性质、规律改变不大，含硝酸甘油有效、心电图改变以ST段降低为主。本型病人冠状动脉有器质性狭窄，例支循环的血供不足补偿。
2．初发型
是指原无病史，初次发病在1个月以内或原有心绞痛但已缓解3个月后，再次发作1个月以内。
3．恶化型 指初发型、稳定型病人突然在1个月内病情迅速恶化、症状加重。
4、卧位型 发作与活动和情绪无关，多在休息或睡眠中发作，疼痛剧烈，醒后病人烦躁不安，常下地走动。含硝酸甘油效果不明显。心电图改变与稳定型相似，但较明显。
5．变异型 本型心绞痛性质与卧位型相似，休息时或睡眠中发作。心电图表现有关导联ST段抬高。相对应导联降低。本型多为冠状动脉痉挛所致，不伴随心肌耗氧量增加，预后较差，易发生心肌梗塞或严重心律紊乱。
6．梗塞后型 指在急性心肌梗塞后1周至3个月内发生心绞痛，提示另1支冠状动脉仍有或发生了狭窄。
7．中间综合征 亦称冠状动脉功能不全。是指心绞痛发作频繁、疼痛加重、时间延长，发作规律异于平时，酷似心肌梗塞，但心电图无心肌梗塞图型。本型介于心绞痛与心肌梗塞之间，常为心肌梗塞的前奏。
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